제 20010 -     호

특별교육 의뢰서

의 뢰 일 자	2010 년 월 일( 요일)
의 뢰 자	성 명 (직책)
	소 속 학 교	학 교
	연 락 처 (H.P)	Fax:
의뢰된 문제영역	□ 흡연․음주 □ 약물사용 □ 이성․교우문제 □ 도벽 □ 폭력․가출 □ 가족갈등 □ 집단따돌림(가해자 or 피해자) □ 기타 -
내 담 자	성 명		성 별	□남 □여
	생 년 월 일		학년/ 반
	연 락 처 (H.P)
특별교육 희망 기간 및 상담회기	희망 기간 : 2010년 월 일 ~ 2010년 월 일 주 ( ) 회 총 ( )회기 ※작성 요령 : 학교에서 희망 기간 및 상담 횟수를 적어주세요. 상담 회기는 최소 5회기 이상입니다. 자세한 날짜는 추후 상담지원센터와 협의하여 결정되기 때문에 변경될 수 있습니다.
의 뢰 사 유
의뢰 상담원	특별교육 상담원		연 락 처	032)429-5562~3
			Fax)	032)429-5569

인천광역시청소년상담지원센터소장