I.D.

NO.

본 참가신청서는 프로그램에 처음 참여하는 청소년들에게 기본적인 사항을 알아보기 위한 설문지입니다. 참가신청서를 한번 작성한

청소년들은 주기적으로 작성할 필요가 없습니다.

지역번호

01: 서울특별시청소년상담지원센터	02: 광주광역시청소년상담지원센터	03: 대구광역시청소년종합지원센터	04: 대전광역시청소년상담지원센터
05: 부산광역시청소년종합지원센터	06: 강원도청소년상담지원센터	07: 경기도청소년상담지원센터	08: 경상남도청소년종합지원본부
09: 제주특별자치도청소년상담지원센터	10: 충청북도청소년종합지원센터	11: 부산광역시청소년상담지원센터	12: 울산광역시청소년상담지원센터
13: 인천광역시청소년상담지원센터	14: 경상북도청소년지원센터	15: 전라남도청소년종합지원센터	16: 전라북도청소년상담지원센터
17: 충청남도청소년육성센터	18: 광주시청소년지원센터	19: 구리시청소년상담지원센터	20: 성남시청소년지원센터
21: 안산시청소년지원센터	22: 안양시청소년지원센터	23: 창원시청소년상담지원센터	24: 구미시청소년지원센터
25: 문경시청소년지원센터	26: 포항시청소년지원센터	27: 제천시청소년지원센터	28: 충주시청소년지원센터
29: 거창군청소년종합지원센터	30: 서울특별시아동복지협회

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단계

01: 1단계,  02: 2단계 소ㆍ풍,  03: 2단계 뻔뻔비즈,  04: 2단계 진로종합캠프

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참여 회차

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참여자 번호

두드림존

두드림존

두드림존 참가신청서

■ 기본정보

성 명	(남 / 여)		생년월일		년 월 일
주 소	시 구 동		이 메 일		(메신저)
연 락 처	휴대폰: 집:
참여 프로그램	□ 1단계 교육프로그램	□ 2단계 소ㆍ풍		□ 2단계 뻔뻔비즈		□ 2단계 진로종합캠프
학력사항	□ 초등 졸업	□ 중등 재학		□ 중등 중퇴		□ 중등 졸업
	□ 고등 재학	□ 고등 중퇴		□ 고등 졸업		□ (전문)대학 졸업

■ 직업 활동 정보

1. 아르바이트 경험이 있습니까?

□ 있다					□ 없다
아르바이트 종류	□ 네일·헤어	□ 서빙·배달	□ 택배·퀵	□ 주유소
	□ 편의점	□ 패스트푸드점	□ 단순 노동	□ 기타( )
총 기간	□ 3개월 이하	□ 4개월~6개월	□ 7개월~12개월	□ 1년 이상

2. 취업 경험이 있습니까?

□ 있다								□ 없다
취업 종류	□ 사무직		□ 판매직		□ 서비스직		□ 기술직
	□ 기타( )
총 기간	□ 3개월 이하	□ 4개월~6개월		□ 7개월~12개월		□ 1년 이상

3. 직업훈련 경험이 있습니까?

□ 있다	□ 없다

4. 자격증은?

□ 있다 (종류: )	□ 없다

5. 장래 희망 직업:

앞으로 내가 갖고 싶은 직업(3가지)	앞으로 내가 가질 수 있을 거라고 예상하는 직업 (3가지)
, , .	, , .

6. 두드림존 참여기대에 대해 아래의 보기 중 하나를 고르시오.

□ 매우 낮다	□ 낮다	□ 보통	□ 높다	□ 매우 높다

7. 두드림존 참여 후 하고 싶은 영역을 모두 고르시오.

□ 취업	□ 인턴십	□ 아르바이트	□ 직업훈련(기술습득 및 직업학교 진학 등)
□ 복교	□ 검정고시	□ 학교생활 적응	□ 자격증 취득	□ 학원수강
□ (전문)대학진학	□ 기타( )

■ 소속기관 : 해당되는 모든 소속기관에 체크해 주세요.

소속기관	□ 쉼터	□ 아동양육시설	□ 미혼모 보호시설
	□ 직업훈련	□ 소년원	□ 보호관찰
	□ 학교	□ 비인가 대안학교	□ 다문화
	□ 새터민	□ 비행예방센터	□ 기타( )

■ 가족사항 : 각 가족 사항을 기입해 주세요.

성명	관계	연령	학력	직업	동거여부
					□예 □ 아니오
					□예 □ 아니오
					□예 □ 아니오
					□예 □ 아니오
					□예 □ 아니오

■ 경제사항 : 해당되는 항목에 체크해 주세요.

주거형태	□ 자가	□ 전세	□ 월세	□ 기타( )
소득수준	□ 1,000만원 미만		□ 1,000만원 ~ 1,800만원
	□ 1,800만원 ~ 2,400만원		□ 2,400만원 이상
경제사항	□ 수급		□ 차상위