[별지 제2호서식]
범죄경력조회 동의서
대 상 자	성명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	주민등록번호		외국인 : 국적, 여권 또는 외국인등록번호
	주소
	연락처	자택 : 핸드폰 :
상기 본인은 ○○학원(유치원, 보육시설, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설 등) 취업자(취업예정자)로서, 「청소년의 성보호에 관한 법률」 제42조 및 같은법 시행령 제19조에 따른 범죄경력조회에 동의합니다. 2012년 월 일
위 동의자 (인) 남부경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호 등을 표기 합니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)