2015 인터넷․스마트폰 과다사용 청소년 병원치료연계 안내

프로그램명	인터넷․스마트폰 과다사용 청소년 병원치료연계
대 상	▶ 인터넷․스마트폰 과다사용으로 인하여 어려움을 겪고 있는 청소년 (초4~고3)
일 정	▶ 일 시 : 2015년 10월 30일 까지 (예산 소요시까지) ▶ 지원기준 : 기초생활수급자, 차상위계층, 한부모가족지원 대상자 등 취약계층 대상 청소년 ▶ 지원금액 : 지원기준에 따라 30, 50만원 차등 지원 ▶ 방 법 : 신청서 작성 및 신청 ⟶ 본 센터 내방하여 증빙서류 제출 및 면접상담, 검사 진행 ⟶ 대상자 선정 → 정신건강의학과 연계 및 병원치료비 지원
문의 및 신청	▶ 신청방법: ‘인터넷 스마트폰 과다사용 청소년 병원치료연계 안내 및 신청서’ 작성 후 팩스 및 이메일 신청 (Fax: 032-721-2320 / with@inyouth.or.kr) * 신청서는 본 센터 홈페이지 자료실→서식자료실 에서 다운 받으실 수 있습니다. ▶ 문의: 인천광역시 청소년상담복지센터 교육연수팀 (032)721-2308

인터넷․스마트폰 과다사용 청소년 병원치료연계 신청서

신청자	성 명 (직책)
	연 락 처
의뢰된 문제영역	□ 인터넷 게임 과다 □ 인터넷 채팅 과다 □ 인터넷 음란물 과다 □ 인터넷 쇼핑 과다 □ 사이버 범죄 □ 기타 -
대 상 자	성 명			성 별	□남 □여
	생년월일			학교/학년
	경제수준	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □한부모가족지원 대상자 □ 기타( )
	연락처 1 (부모)	(자택) (휴대폰)		연락처 2 (내담자)
	주 소
의 뢰 사 유
위와 같이 인터넷중독 예방․해소 사업 중 병원 치료연계 지원을 의뢰합니다. 20 년 월 일 신청인 인천광역시청소년상담복지센터소장 귀하

학교/센터명 :

개인(상담)정보수집 · 활용 동의서

인천광역시청소년상담복지센터는 청소년복지지원법 제29조에 의거하여 여성가족부와 인천광역시가 위탁하여 (재)가톨릭아동청소년재단에서 수탁운영하는 청소년상담전문기관으로서, 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.
≪개인(상담)정보 이용 목적≫ ▪위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담, 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계, 재상담 요청에 따른 참고자료
≪개인(상담)정보 수집 항목≫			※수집 항목표시☑란
▪개인정보보호법 시행령 제19조의 고유 식별 정보인 생년월일, 성명, 성별 <위 사항은 필수항목으로 동의하지 않을 시 상담을 진행할 수 없습니다>			□동의 □동의하지 않습니다
▪개인정보보호법 시행령 제19조의 고유 식별 정보인 외국인등록번호, 연락처, 학력, 학업중단여부, 가족사항, 경제상황			□동의 □동의하지 않습니다
▪위기영역(자살, 가출, 약물사용, 성문제, 가정폭력, 학교폭력, 학업중단, 인터넷(스마트폰) 중독, 기타 등)			□동의 □동의하지 않습니다
▪개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’ ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보			□동의 □동의하지 않습니다
▪상담, 심리검사, 녹취, 기관연계			□동의 □동의하지 않습니다
▪분쟁 조정을 위한 기록보존, 불만처리 등 민원처리, 고지사항 전달			□동의 □동의하지 않습니다
≪개인(상담)정보의 제3자 제공에 관한 사항≫ ▪필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년 복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음			□동의 □동의하지 않습니다
≪개인(상담)정보 보유 및 이용기간≫ ▪취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과시 즉시 폐기
≪개인(상담)정보 동의≫ ▪개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다. 상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.
≪만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항≫		20 년 월 일 내담자 : (서명)
법정대리인 성 명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계
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