인천광역시청소년상담복지센터

성 명			남 □ 여 □		나 이	세
생년월일	년 월 일		연락처(핸드폰)
이 메 일			VMS 아이디
주 소	□
소속학교			학 년
			학과(전공)
지원하게 된 동기
청소년들과 함께 했던 경험
면접 가능 요일(모두 체크)		월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □
지도 가능한 학습과목 (모두 기재)
활동 가능 시간(가능한 시간 최대한 많이 체크)
요 일	월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토 □
오 전	: ~ :		오 후	: ~ :

1388청소년지원단 멘토 가입신청서

본인은 2019년 1388청소년지원단 멘토로 활동할 것을 신청합니다.

2019년  월  일                      □

※ 신청서 작성 후 이메일(gowith14@daum.net)로 발송. 담당자 강소희 상담사(721-2322)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

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성 명	(인)	생년월일	. . .

2019.   .   .

인천광역시청소년상담복지센터장 귀중