꿈이음 교과서 지원 신청서(중등)

1. 기본정보

성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일	년 월 일(만 세)	소속기관
주 소	(□ )
연 락 처	본 인 : 보호자 :	학습자등록 확인	□ 등록 □ 미등록
		※ 꿈이음 사업 안내를 반드시 확인하여주시기 바랍니다.
최종학력 사항	□ 초등학교 미취학 □ 초등학교 학업중단 □ 중학교 미취학 □ 중학교 학업중단 □ 검정고시 합격자 (초 / 중)
	졸업(중단)학교명 : ________________학교 / _____학년 _____반 중단시기 : _________년 ______월 ______일
학업중단 사유	□ 가정(내용: )	□ 경제적 어려움(내용: )
	□ 신체건강(내용: )	□ 학업부적응(내용: )
	□ 비행(내용: )	□ 기타(내용: )

2. 신청정보

지원 학령

□ 중 :        학년         학기

기본지원

과목	□ 교과서 출판사	□ 참고서 출판사
국어
영어
수학
사회
과학

※ 교과서와 문제집 중 하나만 필요한 경우엔 필요한 곳에만 □체크해주세요.

수령방법

□방문 수령                □자택 수령

비    고

※ 추후 참고할 수 있도록 희망하는 지원이 있을 경우 적어주세요.

신청일 :        년       월      일

신청자 :                      (서명)

보호자 :                      (서명)

개인정보 수집 및 활용 동의서

인천광역시학교밖청소년지원센터는 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률이 시행됨에 따라(2015.5.29) 학교밖청소년지원센터로 지정되었으며 학교 밖 청소년에 대한 종합적인 서비스를 지원하는 전문기관으로서, 이용자의 원활한 업무처리를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

≪개인정보 이용 목적≫

▪의무교육단계 미취학․학업중단학생 학습지원 사업관련 교과서 및 학습도서 신청

≪개인정보 수집 항목≫

※수집 항목표시☑란

▪개인정보보호법 시행령 제19조의 고유 식별 정보인

생년월일, 성명, 성별, 연락처, 학력사항, 주소

□동의   □ 동의하지 않습니다.

≪개인(상담)정보의 제3자 제공에 관한 사항≫

▪필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지지원법    시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관,    보건소, 경찰서, 지방고용관서 등), 기획재정부, 관할      세무서에 제공할 수 있음

□동의   □ 동의하지 않습니다.

≪개인(상담)정보 보유 및 이용기간≫

▪취득한 정보는 정보제공시부터 5년간 보존하며 보존기간 경과 시 즉시 폐기됩니다.

≪개인(상담)정보 동의≫

▪개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

본인은 위 내용을 충분히 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2022년      월      일    본인 :                (서명)

※만 14세 미만인 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요하므로 다음과 같은 내용이 추가로 필요합니다.

법정대리인 성명	법정대리인 연락처	법정대리인과의 관계
(서명)

인천광역시학교밖청소년지원센터 귀중