상 담 신 청 서
※ 상담을 신청하시면 사례회의를 통해 배정되며 신청자가 많을 경우 대기 기간이 발생할 수 있습니다.
신청일 : 년 월 일
제목
신청자	성명			관계(기관)
				연락처
대상자	성명		성별			학년			나이
	주소
	연락처1	(대상자)			연락처2		(보호자)
신청내용
비고
인천광역시청소년상담복지센터 대표전화 : 721-2300 / 팩스 : 721-2320

개인(상담)정보수집 및 이용 · 제공 동의서

인천광역시청소년상담복지센터는 청소년복지지원법 제29조에 의거하여 여성가족부와 인천광역시가 위탁하여 (재)가톨릭아동청소년재단에서 수탁운영하는 청소년상담전문기관으로서, 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.
≪개인(상담)정보 이용 목적≫ ▪위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담, 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계, 재상담 요청에 따른 참고자료
≪개인(상담)정보 수집 항목≫			※수집 항목표시☑란
▪개인정보보호법 시행령 제19조의 고유 식별 정보인 생년월일, 성명, 성별 <위 사항은 필수항목으로 동의하지 않을 시 상담을 진행할 수 없습니다>			□동의 □동의하지 않습니다
▪개인정보보호법 시행령 제19조의 고유 식별 정보인 외국인등록번호, 연락처, 학력, 학업중단여부, 가족사항, 경제상황			□동의 □동의하지 않습니다
▪위기영역(자살, 가출, 약물사용, 성문제, 가정폭력, 학교폭력, 학업중단, 인터넷(스마트폰) 중독, 기타 등)			□동의 □동의하지 않습니다
▪개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’ ｢ 형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보			□동의 □동의하지 않습니다
▪상담, 심리검사, 녹취, 기관연계			□동의 □동의하지 않습니다
▪분쟁 조정을 위한 기록보존, 불만처리 등 민원처리, 고지사항 전달			□동의 □동의하지 않습니다
≪개인(상담)정보의 제3자 제공에 관한 사항≫ ▪필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년 복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음			□동의 □동의하지 않습니다
≪개인(상담)정보 보유 및 이용기간≫ ▪취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과시 즉시 폐기
≪개인(상담)정보 동의≫ ▪개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다. 상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.
≪만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항≫		20 년 월 일 내담자 : (서명)
법정대리인 성 명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계
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