멘 토 지 원 서
성명			생년월일		년 월 일		지원분야	인터넷·스마트폰 치유캠프 멘토(남성)
주소 (현거주지)
연락처
활동일		캠프 전 7월 초 사전교육(2회), 캠프기간(7/24~8/4)
학력	재학기간			전공		졸업여부		학교명
	년 월~년 월							대학교
								대학원
								대학원
경력	근무기간			근무처		담당업무		직급	근무형태
	년 월~년 월								시 간 제() 주40시간()
									시 간 제() 주40시간()
									시 간 제() 주40시간()
									시 간 제() 주40시간()
자격 및 면허	취득연월일			자격, 면허명				발 행 처
	년 월 일
기타사항	예) 직무와 관련된 주요 연구실적, 논문, 교육이수사항, 수상내역 등 (칸을 늘리지 마세요.)
위 기재사항은 사실과 다름없으며 추후 서류검증 과정에서 허위사실이 발견될 경우, 기재사항 누락, 착오 또는 연락 불능으로 인한 불이익은 지원자 본인의 책임으로 이에 대한 어떠한 이의도 제기하지 않겠으며, 코로나 19로 인하여 캠프 일정이 취소될 경우 멘토모집이 무효(합격 취소) 될 수 있음을 확인하였습니다. 모집 완료 후 7월 초 실시예정인 사전교육 2회에 필수 참석임을 확인하였습니다. 20 . . . 지원자 성 명 (인)

나의 성장과정과 가치관을 작성해 주세요

학교생활 또는 외부활동에서 청소년과 함께했던 경험 중
기억에 남았던 내용에 대해 작성해 주세요

나의 성격 중 장점과 보완점을 작성해 주세요

자 기 소 개 서

단체(학교, 동아리 등) 내 동료 간 갈등 상황이 발생했을 시

문제를 해결 해 본 경험에 대해 작성해 주세요.

나의 지원동기와 포부를 작성해 주세요

※ 여백 부족 시 별지에 이어서 작성 바랍니다.

※ A4 2장 이내 작성 바랍니다.

개인정보 수집·이용·제공 동의서(멘토지원자)

인천광역시청소년상담복지센터의 채용절차와 관련하여 인천광역시청소년상담복지센터가 멘토지원자의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 인천광역시청소년상담복지센터가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제 3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

목적	채용절차 진행 및 멘토지원자 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 채용여부 결정, 세무신고에 따른 제출 자료 수집 등
수집항목	• 필수적 정보: 개인식별정보 성명, 생년월일 등 고유식별정보, 주소, 휴대폰 번호 등 연락처 • 선택적 정보: 개인식별정보 외에 입사지원서 등에 제공한 정보 학력사항(학교명, 전공, 재학기간, 취득학점 등), 자격사항(보유 자격증 관련정보), 경력사항(회사명, 직위, 직무, 근무기간, 근무형태 등), 병역정보, 자기소개 관련 정보, 기타 채용을 위해 본인이 작성하고 제공한 관련정보 등
보유 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 동안 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 위 기간 경과 또는 지원자가 근로계약 체결을 거절할 경우에는 업무처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다. ※ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 채용심사를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 채용심사 및 근로계약의 체결이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 채용심사 시 불이익을 받으실 수 있으며, 『동의하지 않음』을 선택한 후 본인이 등록한 선택적 정보에 대해서는 수집·이용에 대해 동의한 것으로 간주합니다.
수집·이용 동의 여부	여성가족부, 기획재정부, 한국청소년상담복지개발원, 인천광역시청소년상담복지센터, (재)가톨릭아동청소년재단, 관할 세무서에 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 필수적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐) 선택적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의 여부	인천광역시청소년상담복지센터가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. • 고유식별정보: 성명, 생년월일 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

성 명	(인)	생년월일	. . .

년    월    일

인천광역시청소년상담복지센터장 귀중

참고.2023 치유캠프 일정(계획이므로 세부 활동내용은 변경될 수 있음)

일정 시간	1일차		2일차		3일차	4일차			5일차	6일차		7일차		8일차		9일차		10일차	11일차	12일차
	7/24(월)		7/25(화)		7/26(수)	7/27(목)			7/28(금)	7/29(토)		7/30(일)		7/31(월)		8/1(화)		8/2(수)	8/3(목)	8/4(금)
07:30∼08:00			점호
08:00∼09:00			아침
09:00∼10:00			산책		산책		산책		산책	부 모상담	대안활동 3	산책			산책	산책		산책	산책	퇴소 준비
10:00∼11:00			집단 상담 1		집단 상담 2		집단 상담 3		집단 상담 4			집단 상담 5			집단 상담 6	집단 상담 7		체험 활동5 호신술	롤링 페이퍼	발표회
11:00∼12:00
12:00∼13:00			점심																	수료식
13:00∼14:00	입교식 & 코로나19 예방교육		개 인 상 담 1	대 안 활 동 1 만 들 기	체험 활동2 모둠북		개 인 상 담 2	대 안 활 동 2 음 악	체험 활동3 국궁 (활쏘기)	부모 상담	대안활동 4	개 인 상 담 3	대 안 활 동 5 만 들 기		체험 활동4 수영	개 인 상 담 4	대 안 활 동 6 놀이	독립기념관견학	체험 활동6 도예
	OT & 안전 교육
14:00∼14:30
14:30∼16:00	아이스 브레 이킹	부모교육								가족 명랑 운동회
16:00∼18:00
18:00∼19:00	저녁
19:00∼20:00	체험 활동1 공동체 놀이		안전 교육		체육 활동		자유 시간		체육 활동	자유 시간		체육 활동			자유 시간	체육 활동		자유 시간	집단 장터
20:00∼21:00			자치 활동		자치 활동		자치 활동		자치 활동	자치 활동		자치 활동			자치 활동	자치 활동		자치 활동	나눔의 시간
21:00∼21:30	명상
21:30∼22:00	취침점호