청소년전화1388 활동증명서 발급 신청

인적

사항

성명

생년월일

년   월   일

연락처

주소

근무

정보

소속팀

위기지원팀

직위

청소년전화1388 전담인력

근무기간

년   월   일  ~   년   월   일

증명부수

활동증명서   부

제출용도

☐ 기관제출용   □ 기타(       )

수령방법선택

☐ 직접수령

☐ 온라인수령(e-mail) :

개인정보수집· 이용 동의서

인천광역시청소년상담복지센터의 증명서 발급에 관련하여 인천광역시청소년상담복지센터가 본인의 개인정보를 수집·이용하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 인천광역시청소년상담복지센터가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 제공하는 것에 동의합니다.

목적

본인이 센터에 요청하는 증명서 발급

수집항목

• 증명서 발급을 위해 필요한 정보 (성명, 생년월일, 주소, 연락처, 경력사항 등) 및 본인이 작성한 관련정보, 경력과 관련된 개인정보 등

보유 이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 내부규정 보존기간에 따라 기간을 책정합니다. 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보 중 정보의 수집·이용에 관한 동의는 증명서발급을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 증명서 발급 및 수령이 가능합니다. 개인정보수집·이용 동의서에 동의하지 않으시는 경우 증명서발급 시 발급을 거부 받으실 수 있습니다.

수집·이용 동의 여부

인천광역시청소년상담복지센터가 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

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• 고유식별정보: 성명, 생년월일                                  (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

☐ 본인은 개인정보수집·이용 동의서 내용을 모두 확인하였습니다.

2025년   월   일

생년월일 :         년    월    일

성    명 :                  (서명)

서명 필수 미서명 발급 불가