2025 고위기 청소년 종합심리평가 안내문

▷ 사업개요

* 자살·자해 문제 등 고위기 사례를 조기에 발굴하고 개입하여 청소년의 안전한 성장환경 조성

* 내담자에 대한 이해와 사례 개념화, 의료기관 연계에 의의를 둠 (장애진단용 불가)

* 위기(가능)청소년의 종합심리평가를 위해 인천광역시청소년상담복지센터 전담 임상심리사(임상심리전문가, 정신건강임상심리사 1급)가 의뢰사례 심리검사 및 해석상담을 실시

* 신청기간: : 2025.02.11. ~ 12.01.(심리검사는 12.09, 해석상담은 12.16 종료)

* 일정: 심리검사-화요일(10시, 13시) / 해석상담-검사 1~2주 후 화요일(16시, 17시)

* 장소: 인천광역시청소년상담복지센터(동구 박문로1)

▷ 대상

1) 인천관내 청소년상담복지센터 이용 청소년(만9세~만24세) 중

2) 최근 6개월 이내 종합심리평가 미실시자이면서

3) 자살·자해 등 위기도 높아 종합심리평가를 통해 심층 파악이 필요하다고 판단되는 청소년

▷ 신청 절차 및 필요서류

1) 검사 의뢰: 의뢰서(상담사 작성), 개인정보동의서(안전망 동의서, 종합심리평가동의서 총 2장)

2) 매주 월요일 내부 사례회의 후 담당자가 유선상으로 검사 확정 여부 안내, 일정 조율.

3) 검사일 7일 전까지 위기스크리닝, 사전검사 3종(보호자 및 내담자의 MMPI-A/2, TCI, SCT) 제출

(안전망 사용기관의 경우 연계의뢰에 첨부하여 사례 연계 신청)

▷ 결과보고서

* 결과보고서는 기관 의뢰자에게 해석 상담 전 메일로 발송됩니다.

* 보고서는 기관 담당자 보관용으로 사용해주시길 바라며 외부에 노출되지 않도록 철저히 관리 부탁드립니다.

- 개인의 사적이고 심층적인 내용이 들어가기 때문에 철저한 비밀보장이 중요합니다.

- 학부모나 학교 등에 제공되지 않도록 주의 부탁드립니다.

(※ 병원 등 연계 시 필요한 경우 센터-기관 담당자에게 직접 연락 바랍니다.
보고서 연계 시 센터 방문을 통한 직접수령만 가능하며, 신청 이후 최소 3~7일 소요됩니다.)

▷ 해석상담

* 검사 1~2주일 후 보호자 혹은 내담자(성인)에게 30분 내외 해석상담 진행

* 의뢰자에게는 해석상담 전 보고서 발송 및 30분 내외 해석상담 제공

▷ 기타

* 상기 일정 및 진행방법, 준비 자료 등은 상황에 따라 변동 가능

* 문의사항: 위기지원팀 박경선 032-721-2318 / icwi02@yism.or.kr

종합심리평가 신청 전 필독 사항

1. 신청을 원하는 선생님께서는 의뢰서 및 동의서를 제출 후(담당자 메일 상시접수) 검사 신청 가능 여부 및 검사 일정을 조율하고(담당자가 유선연락) 신청에 필요한 제반 서류를 검사 실시일 일주일 전까지 청소년안전망 연계의뢰로 제출 해 주시면 됩니다.

(안전망을 사용하지 않는 기관 및 학교는 담당자 메일로 제출)

* 검    사 : 화요일 오전 10시, 오후 13시에 시센터에서 진행

* 해석상담 : 검사일 기준 일주일 뒤 화요일 오후 16시, 17시에 의뢰자 및 보호자에게 30분  내외 진행

* 상기 일정은 본 센터 사정에 따라 변경 가능

검사 관련 유의 사항

1. 최근 6개월 이내 종합심리평가를 받은 경험이 없는 경우에만 신청이 가능합니다.

종합심리평가 경험이 있는 경우, 6개월이 지난 이후에 신청해주세요.

2. 최근 심리적 외상을 경험한 내담자(지인 및 가족의 죽음 등)는 1-2개월이 지난 후에 종합심리평가를 하는 것이 좋습니다.

3. 상담 신청과 마찬가지로 종합심리평가 역시 내담자 동의가 가장 중요하며, 신청에 필요한

신청서류를 반드시 수합하여 제출해 주셔야 신청이 완료됩니다.

4. 종합심리평가 검사 구성: (J)TCI, MMPI2(A)/KPRC, SCT, 지능검사, BGT, HTP, KFD, Rorschach, (SMS)

5. 검사 당일 보호자 면담이 진행되니 가급적 함께 참석할 수 있도록 안내부탁드립니다.

* 신청서류 (검사 실시일 일주일 전까지 안전망 연계의뢰로 제출)

① 신청서 PDF 파일 (의뢰인 작성, 위기스크리닝 대상 나이에 따라 작성)

② 검사 답안지 PDF 파일 (검사 종류는 대상 나이에 따라 달라짐, 아래 참조)

	만9~11세 (생일이 지난 초3~6)	만12~18세 (초6, 중·고등학생)	만19~24세 (고등학교 졸업 이후)
내담자 검사	KPRC, JTCI(아동용) - 보호자가 실시 SCT(아동용) - 내담자가 실시	MMPI-A JTCI(청소년용) SCT(청소년용)	MMPI-2 TCI(성인용) SCT(성인용)
보호자 검사	MMPI-2, TCI(성인용), SCT(성인용) *아동을 평가한 보호자가 실시 (필수)	MMPI-2, TCI(성인용), SCT(성인용) *주양육자가 실시

2. 검사 시간을 엄수해주시기 바라며, 30분 이상 늦어지면 검사 진행이 불가합니다.
연락없이 불참 또는 30분 이상 늦게 도착하여 검사를 실시하지 못한 대상자는 상황에 따라 재신청이 어려울 수 있습니다.

3. 신청을 하였으나 검사를 받기 어려운 경우 최소 일주일전 반드시 담당자에게 알려주시기 바랍니다. (032-721-2318)

4. 검사결과보고서는 검사 1주일 뒤 메일로 발송합니다.

* 보호자 또는 내담자에게 보고서는 제공되지 않습니다.
* 보호자 해석상담 전 의뢰자에게 10분 내외의 해석상담 진행됩니다.

수검자 이름

성별

나이

만 세

학교 및 학년

생년월일

수검자 연락처

보호자 연락처

의뢰기관명

의뢰자

연락처

(기관)

(H.P)

희망 해석상담 유형에 ☑

의뢰자 : 센터 내방 (대면)☐      전화☐

보호자 : 센터 내방 (대면)☐      전화☐

상담시작일

*기관입소일

상담진행회기

회기

상담신청경로 및 상담의뢰사유

*기관입소사유

종합심리평가

의뢰사유
위기도가 드러나게, 상세히 기재

가족사항

관계	연령	학력	직업	친밀정도					동거여부
				매우 멀다	멀다	보통	친밀	매우 친밀

가족과의

관계

기타 참고사항

작성일

년   월    일

고위기 청소년 종합심리평가 의뢰서

청소년안전망시스템 개인정보 수집∙이용 및 서비스 연계 동의서(이용자용)

여성가족부는 도움이 필요한 청소년의 지원과 「청소년복지 지원법」 제12조의2 및 「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호 법령에 따른 의무 수행을 위하여 개인정보를 수집∙이용 및 제공하고자 합니다. 수집한 모든 개인정보는 「개인정보 보호법」을 준수하여 안전하게 처리되며, 아래 기재된 목적 외에는 사용되지 않습니다. 개인정보 처리에 관한 사항은 한국청소년상담복지개발원(www.kyci.or.kr) 및 청소년1388(www.1388.go.kr) 개인정보처리방침에 확인하실 수 있습니다.

※ 「청소년복지 지원법」 제12조의2 제2항에 근거하여 정보주체의 명시적 동의를 받아 수집, 보유, 이용, 제공 연계하도록 하고 있으므로 아래와 같이 동의를 받아 처리하고 있습니다.

※ 「청소년복지 지원법 시행령」 제18조에 근거하여 고유식별정보(주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호)와 민감정보(건강에 관한 정보, 범죄경력)가 처리됩니다.

① 개인정보 수집∙이용 내역 안내

수집∙이용목적	항목	보유∙이용기간
청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용	성명, 생년월일, 연락처(집, 핸드폰), 주소, E-Mail, 주민등록번호(외국인등록번호), 성별, 소속, SNS아이디, 주거·사회보장·가족·학력·취업·자격·병역·국적정보, 상담내용, 심리검사결과, 사진	24세까지(잔여연령의 기간이 10년 미만인 경우는 서비스 지원 종료일로부터 10년)

※ 주민등록번호(외국인등록번호)는 사회보장정보시스템과 연계하여 자격이력, 급여이력, 서비스 및 사례관리 지원 이력을 확인하는데 이용됩니다.

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의		미동의

② 세대정보 확인 동의

이용목적	행정정보명	정보보유기관
서비스 지원을 위한 세대구성원 확인	주민등록등본	행정안전부

※ 주민등록번호를 제공하는 경우에만 처리됩니다.

※ 위의 세대정보 확인에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 세대정보 확인에 동의하십니까?	동의		미동의

③ 서비스 연계 의뢰 동의

서비스 연계 의뢰에 동의한 경우, 의뢰자 정보는 「청소년복지 지원법」 제12조의2 제7항에 따라, 보건복지부의 사회보장정보시스템에 제공되며, 서비스 지원을 위해 「청소년복지 지원법 시행령」 제18조에 근거하여 주민등록번호가 처리됩니다.

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유∙이용기간
보건복지부	서비스 연계 의뢰시 의뢰자정보 확인	성명, 주민등록번호, 성별, 연락처, 주소	관련법령에 정한 기간

※ 위의 서비스 연계 의뢰에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 서비스 연계 의뢰에 동의하십니까?	동의		미동의

년         월         일

본인                        성명 :                    (서명 또는 인)

※ 정보주체가 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인    관계 :        성명 :                    (서명 또는 인)

여성가족부장관 귀하

개인(종합심리검사)정보수집 · 활용 동의서

인천광역시청소년상담복지센터는 청소년복지지원법 제29조에 의거하여 여성가족부와 인천광역시가 위탁하여 (재)가톨릭아동청소년재단에서 수탁운영하는 청소년상담전문기관으로서, 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.
≪개인(상담)정보 이용 목적≫ ▪ 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담, 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계, 재상담 요청에 따른 참고자료
≪개인(상담)정보 수집 항목≫			※수집 항목표시☑란
▪ 개인정보보호법 시행령 제19조의 고유 식별 정보인 생년월일, 성명, 성별 <위 사항은 필수항목으로 동의하지 않을 시 종합심리검사를 진행할 수 없습니다>			□동의 □동의하지 않습니다
▪ 개인정보보호법 시행령 제19조의 고유 식별 정보인 외국인등록번호, 연락처, 학력, 학업중단여부, 가족사항, 경제상황			□동의 □동의하지 않습니다
▪ 위기영역(자살, 가출, 약물사용, 성문제, 가정폭력, 학교폭력, 학업중단, 인터넷(스마트폰) 중독, 기타 등)			□동의 □동의하지 않습니다
▪ 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’ ｢ 형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보			□동의 □동의하지 않습니다
▪ 상담, 녹취, 기관연계			□동의 □동의하지 않습니다
▪ 분쟁 조정을 위한 기록보존, 불만처리 등 민원처리, 고지사항 전달			□동의 □동의하지 않습니다
≪개인(상담)정보의 제3자 제공에 관한 사항≫ ▪ 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음			□동의 □동의하지 않습니다
≪개인(상담)정보 보유 및 이용기간≫ ▪ 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과시 즉시 폐기
≪개인(상담)정보 동의≫ ▪ 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다. 상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.
≪만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항≫		2025년 월 일 내담자 : (서명)
법정대리인 성 명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

위기 스크리닝 척도 (초등학교 4학년 이하)

○ 내담자 이름 : (            )

< Part 1 > : 위험요인 영역

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
개인영역	1. 자신의 외모에 대한 자존감이 낮다.
	2. 자신의 능력에 대한 자존감이 낮다.
	3. 우울해하거나 목표의식이 없다.
	4. 불안하거나 두려움이 많다.
	5. 중독(알코올, 약물, 인터넷, 스마트폰, 도박 등) 문제가 있다.
	6. 인지력,이해력,어휘력,대인관계 등에 어려움이 있다.(경계선급 지능 수준)
	7. 성적 관심(예: 음란물 등)이 과도해 일상생활에 지장이 있다.
가정영역	1. 가족원간의 폭력과 갈등이 심하다. 예로 응답한 경우 : 부모 간( ) 부모와 내담자( ) 형제와 내담자( ) 기타( )
	2. 부모가 사망하였거나 별거 혹은 이혼했다. 예로 응답한 경우: 누구와 함께 살고 있는가? ( )
	3. 가출을 했거나 비행 문제가 있는 형제가 있다.
	4. 부모에게 중독(알코올, 약물, 인터넷, 도박 등) 문제가 있다.
	5. 부모에게 정신질환(우울, 불안, 환청 등) 문제가 있다.
	6. 가족이 이웃, 친족과 왕래가 없다.
또래 및 학교영역	1. 지속적으로 술, 약물흡입(본드, 부탄가스, 락카 등), 도박을 하는 친구가 있다.
	2. 친한 친구나 선배 중에 폭력 서클에 소속된 친구가 있다.
	3. 친구가 없이 따돌림 당하고 있다.
	4. 학교 선생님으로부터 자주 지적을 받는다.
	5. 공부에 흥미가 없고 성적이 매우 낮다.
	6. 정당한 이유 없이 장기적으로 혹은 자주 학교에 결석한다.

*  위험정도는 점수 합계가 0∼3 : 일반군 및 잠재군, 4∼6: 위험군, 7점 이상 : 고위험군

< Part 2 > : 위기 및 문제행동 영역

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
인터넷 중독	게임, 인터넷, 또는 스마트폰 사용으로 인해 일상생활(예: 학업, 대인관계 등)을 제대로 하지 못하고 있다.
학교 폭력	친구 또는 선후배에게 폭행을 당하고 있다.
	친구 또는 선후배에게 폭행을 가하고 있다.
	같은 반 친구들에게 심하게 따돌림이나 괴롭힘을 당하고 있다.
	같은 반 친구를 심하게 따돌리거나 괴롭히고 있다.
가정 폭력	같이 사는 가족 구성원 중 내담자에게 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가하는 사람이 있다.
	가족 구성원 중에 내담자가 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가하는 사람이 있다.
아동 학대	가정에서 보호자로부터 손이나 도구 등으로 심하게 맞은 적이 있다.
	가정에서 보호자가 심하게 소리를 지르거나 욕설, 협박, 모욕을 주는 말을 자주 한다.
	가정에서 보호자로부터 방임(먹을 것을 주지 않거나, 병원에 데려가지 않는 등)을 당하고 있다.
	가정에서 보호자가 내담자의 형제를 심하게 때리거나 방임(먹을 것을 주지 않거나, 병원에 데려가지 않는 등)한다.
가출	현재 가출한 상태이다.
자살	자살 충동을 느끼고 있다.

위기 스크리닝 척도 (초등학교 5·6학년, 중·고등학생)

○ 내담자 이름 : (            )

< Part 1 > : 위험요인 영역

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
개인영역	1. 자신의 외모에 대한 자존감이 낮다.
	2. 자신의 능력에 대한 자존감이 낮다.
	3. 우울해하거나 목표의식이 없다.
	4. 불안하거나 두려움이 많다.
	5. 중독(알코올, 약물, 인터넷, 스마트폰, 도박 등) 문제가 있다.
	6. 인지력,이해력,어휘력,대인관계 등에 어려움이 있다.(경계선급 지능 수준)
	7. 성적 관심(예. 음란물 등)이 과도해 일상생활에 지장이 있다.
가정영역	1. 가족원간의 폭력과 갈등이 심하다. ‘예’로 응답한 경우 : 부모 간( ) 부모와 내담자( ) 형제와 내담자( ) 기타( )
	2. 부모가 사망하였거나 별거 혹은 이혼했다. ‘예’로 응답한 경우: 누구와 함께 살고 있는가? ( )
	3. 가출을 했거나 비행 문제가 있는 형제가 있다.
	4. 부모 등 보호자 중 형 집행을 선고받은 적 있다.
	5. 부모 등 보호자에게 중독(알코올, 약물, 인터넷, 도박 등) 문제가 있다.
	6. 부모 등 보호자에게 정신질환(우울, 불안, 환청 등) 문제가 있다.
	7. 가정에 경제적인 문제(채무, 빈곤, 실직)가 있다.
	8. 가족이 이웃, 친족과 왕래가 없다.
또래 및 학교영역	1. 지속적으로 술, 약물흡입(본드, 부탄가스, 락카 등), 도박을 하는 친구가 있다.
	2. 친한 친구나 선배 중에 폭력 서클에 소속된 친구가 있다.
	3. 친한 친구 중에 조건 만남(성매매)을 하고 있는 친구가 있다.
	4. 친구가 없이 따돌림 당하고 있다.
	5. 학교 선생님과 사이가 좋지 않다.
	6. 공부에 흥미가 없고 성적이 매우 낮다.
	7. 정당한 이유 없이 장기적으로 혹은 자주 학교에 결석한다.
지역사회 영역	1. 주거환경이 비위생적이고 위험하다.
	2. 지역사회가 경제적으로 낙후되어 청소년에게 필요한 지원이 이루어지기 어렵다.
	3. 이웃이나 지역사회에 욕설이나 폭행 사건 등이 빈번하게 발생한다.

* 위험정도는 점수 합계가 0∼4 : 일반군 및 잠재군, 5∼9 : 위험군, 10점 이상 : 고위험군

뒷면(계속)

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
인터넷 중독	게임, 인터넷, 또는 스마트폰 사용으로 인해 일상생활(예: 학업, 대인관계 등)을 제대로 하지 못하고 있다.
학업 중단	학교를 그만 두었고 학업을 계속 할 계획이 없는 상태이다.
학교 폭력	친구 또는 선후배에게 폭행을 당하고 있다.
	친구 또는 선후배에게 폭행을 가하고 있다.
	같은 반 친구들에게 심하게 따돌림이나 괴롭힘을 당하고 있다.
	같은 반 친구를 심하게 따돌리거나 괴롭히고 있다.
가정 폭력	같이 사는 가족 구성원 중 내담자에게 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가하는 사람이 있다.
	가족 구성원 중에 내담자가 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가하는 사람이 있다.
아동 학대	가정에서 보호자로부터 방임(먹을 것을 주지 않거나, 병원에 데려가지 않는 등)을 당하고 있다.
	가정에서 보호자가 내담자의 형제를 심하게 때리거나 방임(먹을 것을 주지 않거나, 병원에 데려가지 않는 등)한다.
성문제	성폭력(강간, 성추행)을 당하거나 한 적이 있다.
	조건 만남(성매매)을 한 적이 있다.
	남 : 여자 친구가 임신한 상태이거나 임신을 한 경험이 있다. 여 : 임신을 한 상태이거나 임신을 한 경험이 있다.
가출	현재 가출한 상태이다.
약물 사용	최근 3개월 이내에 환각제나 가스, 본드와 같은 약물을 사용한 적이 있다.
자살	자살 충동을 느끼고 있다.

< Part 2> : 위기 및 문제행동 영역